奨 学 生 推 薦 調 書
卒　業　学　校	提出時在学校	氏　　　　　名	

人物所見
		
家庭状況所見		

学力所見
		
その他推薦の参考事項
	
上記の者は成績優秀、身体強健で奨学生として適当と認め推薦いたします。
　
　　　年　　　月　　　日

山ノ内町長　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校長　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　	
（注）　成績証明書を添付してください。