奨　学　生　願　書
氏　名		　　年　　月　　日生
（満　　　　歳）	
本　籍		
現住所		
貸与金額	月額　　　　　　　　　　円	貸与期間	　　　　　年　　　月から
　　　　　年　　　月まで	
在
学
校	(学校名・学科等)
	入 学(予定)	　　　　　年　　　月	
		卒 業(予定)	　　　　　年　　　月	
本
人
及
び
家
族
の
状
況	続柄	氏　　　名	年　齢	職　業・勤　務　先	備考	
			歳			
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奨学生希望理由		
山ノ内町奨学生として採用のうえ奨学金の貸与をお願いします。なお、申請にあたり、税務資料、町料金の納付資料、住民票等を閲覧することを承認します。
　　　年　　　月　　　日
　山ノ内町長　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本　人　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
	
（注）　在学証明書（入学前は入学通知書の写し）を添付してください。