別記様式第1号(条例第2条関係)
　　　　　　　　　　　　　火　入　許　可　申　請　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　山ノ内町長　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　次のように火入れを行いたいので許可されたく「山ノ内町火入れに関する条例」
第２条の規定により申請します。
火

入

地	所在地		
	所有者
（管理者）		
	地種区分	保安林（　　）、普通林、原野、その他（　　）	
	　所有区分	国有地（　　）、公有地（　　）、私有地（　　）	
	　面　　積	総面積　　　　　　　　　　　　ヘクタール　	
火入れ期間	　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日（　　日間）	
　　火入れ目的	１．	地ごしらえ　２．開墾準備　３．害虫駆除　４．焼畑
５．採草地改良	
　　火入れ方法		
防
火
体
制	火入従事者	男　　　人　　女　　　人　　計　　　人	
	防　火　帯	延長　　　　　　メートル、幅員　　　　　　メートル	
	器　　　具		
火入責任者		
備　　　考	（添付書類　　　通）	
（注）　１　保安林の（　）の中には保安林種を記入
　　　　２　その他の（　）には土地現況を記入
　　　　３　所有区分の（　）には、所有形態の細分（部分林、部落有林、社寺有林等）
　　　　　　を記入
　　　　４　添付書類