（様式第１号）（第５条関係）
　　年　　月　　日
　山ノ内町長　　様
申請(請求)者　住　所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　－　　　　－　　　　　　

山ノ内町高校生通学定期券購入費補助金交付申請書兼請求書
　山ノ内町高校生通学定期券購入費補助金交付要綱第５条に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請及び請求します。
なお、申請に当たっては、交付審査のために同一世帯の住民基本台帳及び町税収納状況資料を閲覧することに同意します。
記
フリガナ		性別	男・女	生年
月日	年　　月　　日生	
生徒氏名						
生徒住所	山ノ内町大字　　　　　　　　　番地　　　　＊申請者住所に同じ場合は記入不要	
学校名等	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　学年）	
鉄道	利用
区間	（　　　　　　　）駅
　　　　～
（　　　　　　　）駅	有効
期間	年　　月　　日
　～
年　　月　　日
（　　　箇月）	新規
・
継続	購入金額	
						
　　　　　円	
路線バス
等	利用
区間	（　　　　　　）バス停
　　　　～
（　　　　　　）バス停	有効
期間	年　　月　　日
　～
年　　月　　日
（　　　箇月）	新規
・
継続	購入金額	
						
　　　　　円	
【添付書類】通学定期券の写し・学生の身分証明の写し又は在学証明書等の写し	合計	
　　　円	
補助金申請額・請求額	※　　　　　　　　　　　円	
※欄は記入しないでください。	

補助金
振込先	金融機関名	支所・支店		口座確認	
	口座種別	普通　・　当座	口座番号				
	口座名義人		フリガナ				
※口座名義人は申請者と同一名義であること。
※補助金の振込先を確認させていただくため、申請の際に通帳をご持参ください。