（様式第1号）（第４条関係）

軽度・中等度難聴者補聴器購入費補助金交付申請書

年　　月　　日

　山ノ内町長　様
申請者（補助対象者本人又はその同居の家族）
住　　所
氏　　名
補助対象者との続柄
電話番号

　山ノ内町軽度・中等度難聴者補聴器購入費補助金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、審査のため、私の世帯の課税及び納税状況、住民基本台帳等、山ノ内町が保有する公簿に記載されている事項を閲覧、徴取することに同意します。
記
補助対象者	住　　所		
	氏　　名		
	生年月日		
補聴器の種類
※該当する項目に✓	購入する補聴器の装用耳　　　□右　　□左	
	□耳かけ型　　□ポケット型　　□耳あな型　　□骨導式
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）
イヤーモールド（　□要　　□否　）	
購入を希望する補聴器販売業者	名　称		
	所在地		
	電　話	（　　　）	FAX	（　　　）	
補聴器の見積額	円	
補助金交付申請額（見積額の2分の１以内（上限3万円））	円	
（添付書類）
１　軽度・中等度難聴者補聴器購入費補助に関する意見書（様式第２号）
２　意見書の処方に基づき、認定補聴器技能者が在籍する認定補聴器専門店が作成した見積書
３　その他町長が特に必要と認める書類（補聴器のカタログ等の写し）