（様式第4号）（第６条関係）

軽度・中等度難聴者補聴器購入費補助金請求書

　　年　　月　　日

　山ノ内町長　様
申請者（補助対象者本人又はその家族）
住　　所
氏　　名
補助対象者との続柄
電話番号

　　　　年　　月　　日付け山ノ内町指令　　第　　号で交付決定のあった山ノ内町軽度・中等度難聴者補聴器購入費補助金について、下記のとおり請求します。

記
１　補助対象者氏名		
２　請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
３　振込先口座	金融機関名		支店名		
	口座番号	普通・当座		

	

	

	フリガナ		
	口座名義		
※振込先は、申請者名義の口座としてください。

（添付書類）
１　領収書
２　補聴器の購入に要した費用を証明する書類（納品書等。購入日、補聴器の価格、補聴器のメーカー又は型番、購入先の名称及び所在地が確認できること。）