（様式第２号）（第４条関係）

軽度・中等度難聴者補聴器購入費補助に関する意見書
補助対象者
氏　　名		　　　　年　　月　　日生（　　歳）	
住　　所		
診断名		オージオグラム
　聴力検査（CORを含む）
　オージオメーターの形式　　　　　　　　　　

	
125	
250	
500	
1000	
2000	
4000	
8000	

	

	

	

	

	

	

-20	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

-10	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

0	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

10	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

20	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

30	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

40	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

50	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

60	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

70	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

80	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

90	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

100
(dB)	

	

	

	

	

	

	
	
125	
250	
500	
1000	
2000	
4000	
8000
(Hz)	

	
聴　力
（四分法）	右	dB		
	左	dB		
補聴器の
種類
（処方）	１　補聴器の装用耳
　　右 ・ 左 

２　補聴器の種類
　　耳かけ型
　　イヤーモールド（要・否）
　　ポケット型
　　耳あな型
　　骨導式
　　その他（　　　　　　）

３　現在までの補聴器装用の有無
　　右　（　有　・　無　）
　　左　（　有　・　無　）

４　使用効果見込み
		
現在までの障害状況（治療の内容、期間、経過）・意見をご記入下さい。	耳鼻疾患の有無及び障害の状況
	
１　意見書の記載は耳鼻咽喉科の専門医に限る。
２　障害者総合支援法に基づく支給等を優先して受けるよう取り扱うこととする。	
　上記のとおり装用の必要性が認められます。

　 　　　　年　　　月　　　日	所　在　地
	医療機関名
	医　師　名