基礎疾患等を有する方の接種券の発行申請について（5～64歳）

更新日：2023年04月04日

令和5年春開始接種用接種券の発行申請について（5歳～64歳）

令和5年5月から始まる令和5年春開始接種に必要な接種券について、下記に該当する方は接種券を発行するための申請が必要です。

65歳以上の方は、町への申請なく4月下旬以降、前回接種から3か月以上経過する頃に順次、郵送します。

  ワクチン令和5年春開始接種チラシ(PDFファイル:158.4KB)（令和5年4月3日全戸配布チラシ）

 

発行申請が必要な方

【接種券を発行するために申請が必要な対象者】

初回接種（1・2回目）を完了した12歳以上64歳以下の方のうち、

  • 基礎疾患を有する方、重症化リスクが高いと医師が認める方
  • 重症化リスクが高い方が集まる場所においてサービスを提供する医療従事者や高齢者施設、障がい者施設等の従事者

 

  • 医療従事者・高齢者施設等従事者　　町内の医療機関・高齢者施設等へは、接種券発行申請のための名簿提出依頼を実施しています。詳細は、お勤め先へご確認ください。

申請前にかかりつけ医にご相談ください。

なお、基礎疾患を有している65歳以上の方は、前回接種から3か月以上経過後に順次、接種券を送付する予定ですので申請は不要です。

基礎疾患の範囲

重症化リスクの高い基礎疾患を有する者の範囲（18歳以上）

主治医とよくご相談のうえ接種についてご検討ください。

以下の病気や状態の方で、通院/入院している方

診断書等の証明書は必要ありません。接種の際に予診票の質問事項に記載してください。

  1. 慢性の呼吸器の病気
  2. 慢性の心臓病 （高血圧を含む）
  3. 慢性の腎臓病
  4. 慢性の肝臓病（肝硬変等）
  5. インスリンや飲み薬で治療中の 糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
  6. 血液の病気（鉄欠乏性貧血を除く）
  7. 免疫の機能が低下する病気（治療中の悪性腫瘍を含む）
  8. ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
  9. 免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
  10. 神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態 （呼吸障害等）
  11. 染色体異常
  12. 重症心身障害（重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態）
  13. 睡眠 時無呼吸 症候群
  14. 重い精神疾患（精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している 、又は自立支援医療（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する場合）や知的障害（療育手帳を所持している場合）


[基準（ BMI 30 以上 ）を満たす肥満の方]

  • BMI30 の目安：身長 170cm で 体重約 87kg 、 身長 160cm で 体重約 77kg 。

新型コロナウイルスに感染した場合の重症化リスクが高いと医師が認める方 

重症化リスクの高い基礎疾患を有する者の範囲（5歳～17歳）

主治医とよくご相談のうえ接種についてご検討ください。

以下の病気や状態の方で、通院/入院している方

  1. 慢性呼吸器疾患
  2. 慢性心疾患
  3. 慢性腎疾患
  4. 神経疾患・神経筋疾患
  5. 血液疾患
  6. 糖尿病・代謝性疾患
  7. 悪性腫瘍
  8. 関節リウマチ・膠原病
  9. 内分泌疾患
  10. 消化器疾患・肝疾患等
  11. 先天性免疫不全症候群、HIV感染症、その他の疾患や治療に伴う免疫抑制状態
  12. その他の小児領域の疾患（高度肥満、早産児、医療的ケア児、施設入所や長期入院の児、摂食障害）

申請の方法・接種券の（新規・再）発行について

 次の方法で申請してください。

12～64歳の方で、これまで基礎疾患を有するや医療従事者に該当すると申請した方についても、接種を希望する方は、改めて申請が必要となります。

申請の方法

申請書を郵送または持参（ファックス不可）により健康づくり支援係に提出してください。

申請書様式（18歳～64歳用）

ワクチン令和5年春開始以降接種券発行申請書(Wordファイル:36.6KB)　3月30日更新

ワクチン令和5年春開始以降接種券発行申請書(PDFファイル:183.3KB)　3月30日更新

申請書様式（5歳～17歳用）

ワクチン令和5年春開始以降接種券発行申請書　5歳～17歳用(Wordファイル:38KB)　3月30日更新

ワクチン令和5年春開始以降接種券発行申請書_5歳～17歳用(PDFファイル:172.2KB)　3月30日更新

ワクチン記載例ワクチン令和5年以降接種券発行申請書(PDFファイル:193.5KB)　3月30日更新

 

【郵送の場合】

申請書に記載のうえ、下記まで郵送

『〒381-0498　山ノ内町大字平穏3352-1　山ノ内町役場健康福祉課健康づくり支援係』

（封筒に『令和5年春開始接種券発行申請書在中』と記載してください）

 

【持参の場合】

申請書に記載のうえ、健康福祉課健康づくり支援係（役場2階2番窓口）へ提出

電話・ファックスによる申請は受け付けません。必ず申請書を提出してください。

 

申請の期限

該当する方は、健康づくり支援係へ申請してください。

 

接種券の発行

 申請内容を確認したうえで不備がなければ、次の要領で原則、住民登録上の住所へ順次、郵送します。

 申請時に前回接種から3か月を経過している場合は、受理してから概ね10日後に発送

 

お問い合わせ先

山ノ内町新型コロナワクチン接種専用コールセンター

電話　0269－38－0855　（平日　午前9時から午後5時まで）

時間帯によってはつながりにくい時間がございます。番号のおかけ間違いにご注意ください。